五、论述题

　　1、结合《素问•灵兰秘典论》试述十二脏腑的主要生理功能及其相互间的关系?

　　十二脏腑的主要功能：心藏神，主人体精神思维活动而协调各脏腑的生理功能，为“君主之官”。肺主气，助心调畅全身气血和气机升降，为“相傅之官”。肝犹如将军，智勇兼备，主深谋远虑，为“将军之官”。胆主决定判断，肝胆相使，才能正确处理事物，为“中正之官”。膻中为心包络，犹如内臣，代君行令，主情志喜乐，为“臣使之官”。脾胃能受纳腐熟水谷，化生水谷精微，为“仓廪之官”。大肠具有传化糟粕功能，为“传导之官”。小肠具有将胃传化的水谷分清别浊的功能，为“受盛之官”。肾藏精充脑养骨，使人运动强劲.动作精巧，神强聪慧，为“作强之官”。三焦具有疏通水道，运行水液的功能，为“决渎之官”。膀胱能贮藏全身升清降浊后的津液，在肾的气化作用下，变为尿液排出体外，为“州都之官”。

　　以上十二功能活动并不是孤立的，而是既分工又合作，密切配合，共同维持人体生理功能。故曰“凡此十二官者不得相失也”。说明十二脏腑是一个统一协调的整体，体现了藏象学说的整体观。

　　2、藏象的含义如何?藏与象的关系何如?藏象的意义?

　　藏，有狭义和广义之分。狭义，专指五脏。广义，泛指居于体内的诸多内脏，包括五脏六腑。象，①指内脏活动表现于外的生理或病理现象。②指形象，即内脏的解剖状态。③指出脏所通应的自然之象。藏象，二者的关系是藏决定象，即某一脏有其特定相应的象，“以藏定象”;因此在临床中可以“从象测脏”，通过对内脏活动而现于外的征象来探知内脏的变化，以指导诊断和治疗。

　　意义：说明了藏象学说所论述人体生理、病理的活动规律，主要是通过长期对“象”的观察而总结出来的。因此，它突破了解剖学概念的局限，从整体的高度，把从外部观察到的生理现象，加以归纳，使之与各脏腑功能活动密切联系起来，从而形成以脏腑为核心的一个完整的生理、病理的理论体系。

　　3、如何理解《素问•六节藏象论》中“凡十一藏取决于胆”?

　　“凡十一藏取决于胆”，并非意味着胆是十一脏的主宰而凌驾于心主之上，只是在此强调了胆的功能而已。《内经》中类似这样强调某一脏腑功能的提法并不罕见，如“肺者，藏之长”，“胃者，五藏之本”等。

　　对该句经文的理解主要有五个方面：①春生之气为万物化源，胆应于春，气主升发，脏腑之气皆赖之以生，故曰：“凡十一脏取决于胆”。②胆居相火，温煦诸脏，相火源于肾，寄居于胆而布于三焦。少阳相火温煦，才能延续生命。③精神活动系于五脏，而决断在胆，若胆虚，数谋虑而不决，必影响神魂魄意志，而致“五神藏”不安。④少阳主枢，通达阴阳，人身表里、脏腑上下的气机枢转，有赖少阳之枢。⑤胆贮藏胆汁，助肝疏泄，以维持饮食物的消化吸收，气血运行，精神活动，而使十一脏功能协调。总之，十一脏的功能离不开胆，即十一脏的功能正常与否与胆的功能密切相关。

　　4、结合《素问•五藏生成》，试述脉、髓、筋、血、气的生理与病理及其临床意义?

　　《素问•五藏生成》曰：“诸脉者皆属于目，诸髓者皆属于脑，诸筋者皆属于节，诸血者皆属于心，诸气者皆属于肺，此四肢八溪之朝夕也。故人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”此段经文论述了脉、髓、筋、血、气的生理和病理。首先阐述脉、髓、筋、血、气在人体具有重要的生理功用，而它们能够发挥各自的生理功用，主要依赖它们各自的连属关系而形成的整体功能。五脏六腑之精气由十二经脉上注于目，始能有眼目的视觉功能。肾藏精主骨生髓，而上注于脑，使脑具有主持肢体运动和思维之功能。肝主筋，全身筋膜连属骨节，形成肢体运动功能。心主血脉，在心气推动下完成血脉循行不息。肺主气，完成人体呼吸功能和气机的调节功用。其次讨论血的调节、流行及其功能，指出一切脏腑组织都需要气血的供养和调节，才能发挥其功能，所说的目之能视，足之能步，手之能握，指之能摄，均系举例而已。人体的四肢运动，由筋主管，只有在筋脉得到肝血的充分营养，才能发挥正常生理活动。“人卧血归于肝”，人动血行于诸经的论述，说明肝有贮藏血液和调节血液的生理功能，实为肝藏血功能的具体表现和理论依据。

　　5、结合《素问•五藏别论》论述五脏六腑功能特点及其临床指导意义?

　　五脏总的功能是“藏精气而不泻也”，其特点是“满而不实”。六腑总的功能是“传化物而不藏也”，其特点是“实而不满”。五脏六腑的藏泻并不是绝对的。五脏主藏，藏中亦有泻;六腑主泻，泻中亦寓“藏”。五脏的特点是“满而不实”。满，是形容五脏藏精气的状态。精气是应当丰满充盛，才能游溢于中，供养人体，从而维持人体各组织器官的正常生理功能。在临床上五脏多为虚证，应治以补法，但不可纯补、峻补、壅补，应该补中寓通，如补脾之时配以和胃消导之品，养心宜佐以和血活血之品，补肺应配伍宣肃之品等。六腑的特点是“实而不能满”。实，是形容六腑传输水谷的状态。另一方面提示了六腑在形态上是中空的，只有中空才能容纳水谷。肠与胃的虚实交替，共同发挥着六腑传化物的功能，而不似五脏藏精气的功能。因而在临床上六腑以满而不通为其病理特征，如食积、便秘、癃闭、黄疸、水肿等实证病变，故以通降去实为其治疗大法，如攻下通便、疏利膀胱、清泻三焦等，所以后世有六腑“以通为用”、“以降为顺”的说法。历代医家据此创立了许多著名方剂，诸如大黄牡丹汤、承气汤、大柴胡汤、龙胆泻肝汤等，至今仍有效地指导临床治疗。

　　6、结合《素问•经脉别论》原文论述谷食入胃后在人体内的消化、吸收和营养输布过程?

　　《素问·经脉别论》曰：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四藏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生。”此段经文概要地叙述了谷食入胃后在体内的消化转输过程。谷食入胃后，其所化生的一部分精微物质输散到肝，滋养全身的筋膜。谷食入胃，其所化生的另一部分浓厚的精微物质，注入于心，流注于脉中，经肺输送到全身的血脉。再把营养输送到皮毛，气血相合，汇于经脉之中，通过经脉的转输再流注到心、肝、脾、肾四脏。在整个精气输布过程中，必须要保持平衡的协调状态。原文突出了经脉在精气输布过程中的作用，并突出了肝、脾、肺的重要作用，尤其是肺朝百脉的理论，更突出了肺在精微物质输布中的重要作用。

　　7、结合《素问•经脉别论》原文论述水饮在体内的转输过程。

　　《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，遊溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”此段说明了水饮入于胃的消化转输过程。水饮入于胃，将其营养物质上输于脾，再由脾的运化，把精气输布到肺，经肺的宣降作用，以三焦为通道，布达全身，其清者输布于全身四肢百骸、肌肉皮毛;其浊者下达膀胱，如此把水精布散全身，流于五脏六腑。在这个过程中，肺、脾、肾三脏是关键，需要肺的宣降，脾的运化转输，肾的气化作用。还强调了水液代谢必须与四时阴阳变化和五脏功能特性相适应。了解这一过程，有利于分析水液代谢障碍性疾病的病机，对指导临床实践有着重要的意义。

　　8、如何理解《素问•太阴阳明论》中提出的“阳道实，阴道虚”?有何指导意义?

　　“阳道实，阴道虚”，是阴阳学说的一个基本观点。即凡事物之属于阳者，必须有充实、满盛、向外的特点;凡事物之属于阴者，必须具有柔弱、不足、向内的性质。据此观点来认识中医学中的问题，如以人身之阴阳之气而言，则《素问•生气通天》云：“是故阳因而上，卫外者也”，“阴者，藏精而起亟也”。以男女而言，则男子为阳，十六岁而精气溢满，保持长盛而不衰;女子为阴，十四岁月事以时下，而不得不通。以脾胃病言之，则脾为阴脏，其病多虚;胃为阳腑，其病多实，因此，有“实则阳明，虚则太阴”之论。虽然胃病亦有虚寒证，但治疗时常从补脾入手;脾脏亦偶有实热之证，治疗往往从泻胃入手。后世据此把中焦病的治疗特点概括为：“实证责之于胃，虚证责之于脾”，可见“阳道实，阴道虚”在临床应用中具有深远的指导意义。

　　9、结合《素问•太阴阳明论》原文谈谈脾是怎样为胃行其津液的?

　　《素问•太阴阳明论》指出：“足太阴者，三阴也，其脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者，表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液。”从本篇原文来看，脾为胃行其津液主要是通过经脉输布实现的。足太阴脾经因其循行“贯胃属脾络嗌”，与其他脏腑间的经络相互贯通，且脾属太阴，而三阴为里，所以能为胃运行水谷精气转输于三阳经。脾胃相表里，胃属阳明，而三阳又为表，所以脾可通过阳明经，而将水谷精气转输于三阳经，这样脾将胃中之津液，通过其转输作用，入于三阴，出于三阳，而归于五脏六腑，所以五脏六腑皆因经脉相连，而得到阳明所化生的水谷精气。

　　10、《素问•太阴阳明论》所叙述的太阴阳明在生理病理方面区别何如?

　　生理方面之异有二：①太阴属脏，主里、主内，地气也;阳明属腑，主表、主外，天气也。②脏腑阴阳与四时通应，故四时之中，互有逆从。足太阴脾以秋冬为从，春夏为逆，阴气从足上行到头，下行循臂至指端。足阳明胃以春夏为从，秋冬为逆，阳气从手上行至头，下行至足。

　　病理方面之异有四：①“阳道实，阴道虚”，故胃病多实，脾病多虚。②阳明致病多由内伤，由饮食不节所致;起居不时则伤脾为主，多为里阴之证，而见胀、飧泄、肠澼诸症。③疾病发展趋势，病随气转，故阳明之病的传变多下行极而上。④六淫袭人，同气相求，故风为阳邪而先伤于胃(阳、上)，湿为阴邪而先伤于脾(阴、下)。

　　11、结合《灵枢•脉度》论述五脏与七窍的关系及其临床意义。

　　《灵枢•脉度》曰：“五藏常内阅于上七窍也，故肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣;心气通于舌，心和则舌能知五味矣;肝气通于目，肝和则目能辨五色矣;脾气通于口，脾和则口能知五谷矣;肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。五藏不和则七窍不通，六府不和则留为痈。”

　　五脏与七窍的生理关系：五脏的精气由经脉输送到颜面五官七窍，使七窍与五脏通应相连，发挥正常的生理功能。肺司呼吸，鼻为气道，故“肺气通于鼻”。鼻的功能是通行呼吸，辨别香臭。心主血脉，心血可以通过经脉上荣舌本，故“心气通于舌”，舌具有分辨五味，调节发音的功用。肝藏血，开窍于目，故“肝气通于目”。目能视物形态，分辨五色。脾主运化，水谷赖口摄入，故“脾开窍于口”。脾的功能正常，则食欲旺盛，口味调和。肾藏精，充养于耳，故“肾气通于耳”。耳具有主持听觉，分辨五音的功能。

　　五脏与七窍病理上相互影响：肺气失宣，则鼻塞不通;心火上炎，则舌赤红肿;肝经风热，则目赤肿痛;脾虚不运，则饮食口淡无味;肾精亏虚，则听力下降，不能分辨五音。故曰：“五脏不和，七窍不通”。

　　五脏与七窍密切相关的理论具有重要的临床意义，七窍疾病可通过治疗五脏而获效。例如伤风鼻塞，嗅觉不灵，治宜宣肺透窍;心火上炎舌赤红肿，治宜清心降火;肝血不足之眼目干涩，治宜补血养肝;脾虚失运之口淡乏味，治宜健脾消滞;肾精亏虚耳鸣耳聋，治宜滋肾补精。这是七窍有病治从内脏着手的理论依据。

　　12、结合《灵枢•邪客》原文试述心为五脏六腑之大主的机理?

　　《灵枢•邪客》曰：“心者，五藏六府之大主也，精神之所舍也，其藏坚固，邪弗能容也。容之则伤心，心伤则神去，神去则死矣。故诸邪之在于心者，皆在于心之包络”。心是全身脏腑之大主，是因为心主血脉，全身脏腑组织赖心血濡养而维持其正常机能。又因其主神明，即精神意识思维活动和自我调控的能力，《内经》将其分为神、魂、魄、意、志五部分，分别由五脏所主，而心是最高主宰，能统摄精神，调节情志，使人体适应内外环境的各种变化，对生命活动发挥着重要的协调和保护作用。故原文说“心者，五藏六府之大主，精神之所舍也”。同时，心有心包络护卫于外，因而外邪不能侵入伤害。否则，邪气入侵伤害心脏致使心中神气耗散，功能丧失，人即死亡。如《灵枢•厥病》所说的真心痛“旦发夕死，夕发旦死”，便是心受邪的病证。鉴于这一强调心在人体生命活动的重要功用，一旦邪气侵犯心脏，首先伤及心包络，能代心受邪。

　　《内经》强调心为五脏六腑之大主，邪不能伤害的理论，对后世温病学的发展和临床均有深远的影响。叶天士在《温热论》中提出的“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”就是对这一理论的发挥，对指导临床辨证论治有重要价值。