(五)论述题

　　1.试分析太阳病太阳病提纲证是“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。

　　脉浮，为外邪袭表，卫气浮盛于表，向外抗邪在脉象上反映。由于太阳经脉上额交巅还出别下项，太阳受邪，经气运行受阻，故见头项强痛。外邪束表，卫气被遏，不能正常发挥“温分肉”功能，故见恶寒。此脉证综合反映了邪束太阳，经气不利，正邪交争，营卫失和的病机，故作为太阳病提纲。提纲证原文。

　　2.试述桂枝汤证的主证、病机、治法、方药。

　　桂枝汤证的主证是发热，头痛，汗出，恶风，脉浮缓。病机是外邪袭表，卫阳不固，营阴外泄。治法是解肌祛风，调和营卫。方用桂枝汤。药用桂枝、芍药、生姜、大枣、炙甘草。

　　3.桂枝汤除用于太阳中风证外，还可用于哪些证候?各自的特征是什么?

　　桂枝汤除用于太阳中风证外，还可用于①初服桂枝汤，反见烦闷，表证仍在，无其他里证者;②有太阳伤寒见证，但脉浮弱者;③有太阳伤寒见证，经攻下或峻汗后正气受损，不而麻黄汤峻汗者;④营卫不和之自汗证，患者脏无他病，常自汗出或时发热自汗出而不愈。

　　4.煎服桂枝汤有哪些注意事项?

　　桂枝汤的煎服法有：①浓煎1次，分3次温服;②一服汗出病解，止后服，不必尽剂;③若不汗，可再服，并缩短服药时间，半天左右将一剂药服完;④若汪汗出者，可服至二三剂。

　　5.试述桂枝汤的调护法。

　　桂枝汤的调护法有：①药后啜热粥，益胃气经助药力发汗;②覆盖衣被，温助卫阳，利于发汗;③微汗，不可大汗淋漓，以免伤阳损阴;④病重，昼夜服药，当24小时留心观察，汗出停药;⑤药后忌口，凡生冷、粘滑、肉面、酒酪、臭恶等物，均当禁用。

　　6.桂枝汤的禁忌证有哪些?为什么?

　　桂枝汤的禁忌证有：①伤寒表实证(见原文第16条)，避病重药轻;②湿热内蕴、阳热内盛、脓毒内伏者(见原文第17、19条)，因桂枝汤辛甘温，辛温能助热，甘能助湿，以热治热，徒生变证;③若其人气不上冲者(见原文第15条)，太阳表邪内陷，变证已成，则无解表可言。

　　7.桂枝汤证有哪些兼证?各自的特征是什么?

　　桂枝汤证的兼证包括六种：桂枝加葛根汤证、桂枝加厚朴杏子汤证、桂枝加附子汤证、桂枝去芍药汤证、桂枝去芍药加附子汤证、桂枝新加汤证。具体分述如下：

　　桂枝加葛根汤证，为太阳中风兼太阳经气不舒，以太阳中风证兼项背拘紧固缩，转动不灵为辨证要点;桂枝加厚朴杏子汤证为太阳中风兼肺气上逆，以发热汗出，恶风头痛，咳喘气逆为辨证要点;桂枝加附子汤证为阳虚漏汗兼表证未解，以恶风发热，头痛，汗漏不止，四肢拘急，小便不利为辨证要点;桂枝去芍药汤证为表证未解兼胸阳不振，以胸满，脉促，恶风寒，发热，汗出或不汗出为辨证要点;桂枝去芍药加附子汤证为表证未解兼胸阳损伤，以恶寒发热，头痛，有汗或无汗，胸满，脉微为辨证要点;桂枝新加汤证为表证未解兼气营不足，以身疼痛，汗后不减，甚或加重，脉沉迟，或伴恶风寒，发热，汗出为辨证要点。

　　8.试比较桂枝加附子汤证与桂枝去芍药加附子汤证的异同。

　　桂枝加附子汤证与桂枝去芍药加附子汤证鉴别要点是，二证均有表邪不解，阳气不足，用方皆有桂枝加附子。但桂枝加附子汤证以汗漏不止为主证，反映了营卫不和，卫虚不固的病理机制，治疗以调和营卫，复阳固表为主。桂枝去芍药加附子汤证，以胸满为主症，病机为胸阳被遏，阳气不足，治疗重在畅通胸阳，温经复阳，故去芍药。

　　10.桂枝新加汤证与太阳病均有身痛，试述其鉴别要点?

　　桂枝新加汤证与太阳病均有身痛，二者都可伴有表证，但身痛形成的病机及特点有别。桂枝新加汤证之身痛为太阳病汗后，其痛不减，甚或较前加重，身体沉重酸痛，脉沉迟，为发汗太过，营气受损，筋脉失养所致，亦与表邪未尽有关。太阳病身痛未经发汗即有，脉浮紧或浮数，且汗后痛减，为风寒束表，卫遏营郁所致。

　　11.麻黄汤证与桂枝汤证应如何鉴别?

　　麻黄汤证主证是发热恶风寒，头身疼痛，无汗而喘，脉浮紧;其病机为风寒束表，卫遏营郁。治宜发汗解表，宣肺平喘。方用麻黄、桂枝、杏仁、甘草。

　　桂枝汤证主证是发热恶风寒，头痛，汗出，脉浮缓;病机为风寒外袭，营卫失调。治宜解肌祛风，调和营卫。方用桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草。

　　两证的辨证关键在于汗之有无及脉之浮缓与浮紧。

　　12.葛根汤证与桂枝加葛根汤证应如何辨证?

　　葛根汤、桂枝加葛根汤证的辩证要点为汗出与否。表虚有汗兼项背强几几者为桂枝加葛根汤证;表实无汗兼项前强几几者为葛根汤证。葛根汤组成为桂枝汤加葛根麻黄，而桂枝加葛根汤组成为桂枝汤加葛根。

　　13.葛根汤证与葛根芩连汤证都可出现下利，应如何辨证?

　　葛根汤证以发热恶寒、头痛、无汗为主证，兼见下利;属太阳表邪不解，内迫阳明大肠所致，治以发汗解表，升津止利，解表为其主法;药用葛根、麻黄、桂枝、生姜、甘草、芍药、大枣。葛根芩连汤证以下利热臭灼肛为主证，伴见喘而汗出，或兼表证不解;其病机是邪热内迫大肠，大肠传导失职所致;治以清热止利，兼解表邪，治里为其主法;药用葛根、黄芩、黄连、甘草。

　　14.大小青龙汤证的异、同点是什么?

　　大、小青龙汤证皆出现表实证特点如发热、头痛、无汗、脉浮紧等。病机是：皆为寒邪束表，卫阳被遏营阴郁滞，治法都要发汗解表，方药都用麻黄、桂枝、甘草、姜;不同点：大青龙汤证见烦躁，小青龙汤证见咳喘;病机是大青龙汤内兼郁热，小青龙汤内停水饮;治法：大青龙汤内清郁热，小青龙汤则内化水饮;方药：大青龙汤还用生姜、杏仁、大枣、石膏，小青龙汤还用干姜、细辛、芍药、半夏、五味子。

　　15.桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证、桂枝二越婢一汤证。均为表郁轻证，有何区别?

　　桂枝麻黄各半汤证、桂枝二麻黄一汤证及桂枝二越婢一汤证比较。三证病机同为表郁邪微，症状均有发热恶寒，热多寒少，治用辛温微汗。但桂麻各半汤证为表郁稍重，表现为寒热一日二三度发，治以小发其汗;桂枝二麻黄一汤证，表郁较轻，表现为寒热一日再发，治以微发其汗;桂枝二越婢一汤证，属表郁兼内热，除寒热并见外，尚有轻微里热烦躁，治以辛温发汗，兼清郁热。

　　16.你对“观其脉证，知犯何逆，随证治之”有何认识?

　　“观其脉证，知犯何逆，随证治之”指脉证并举，四诊合参;“知犯可逆”，是在“观其脉证”的基础上，找出疾病的症结所在，从而做到见病知源;“随证治之”，是针对疾病的病因病机及其发展的阶段，予以相应治疗。

　　17.你对太阳病转实热的机理有什么认识?

　　太阳表证，自当发汗。但发汗以后，每因患者的体质强弱与否，而有虚实的不同变化。在阳旺之人，若发汗过多，则易化燥伤津，转为阳明实证。本条后半段“不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤，”即是发汗后热归阳明之腑，燥热成实。因表证已罢，故不恶寒而仅见发热。此与阳明病篇182条“身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”，及248条“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”文义相通，可以互参。所谓“当和胃气”，是本证胃实燥结，用调胃承气汤，则胃实得下，结热可消，胃气自和之意，非调胃承气汤为和剂之谓。

　　18.你对太阳病转虚寒的机理有什么认识?及太阳病汗后转归?

　　太阳表证，自当发汗。但发汗以后，每因患者的体质强弱与否，而有虚实的不同变化。如在体虚之人，若发汗不当，则易成虚证，尤其是最易传入少阴，以太阳少阴相表里也。本条“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也”，为承68条“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”而来，是知本证汗后不仅肾阳虚，而且阴液亦不足，其证恶寒，一般没有发热，伴脉沉微或微细，口中和而不燥渴等。《伤寒论》中，太阳表证汗后的变化大致有三种情况：一是体质较强，发汗得法者，可汗之而愈。二是素体阳旺，因汗不如法，外邪入里化热，而成热证，或为阳明，或为少阳证。三是体虚之人，汗后易于伤阳损阴，或为阳虚，或为阴虚，或为阴阳两虚。其虚实的转化，总与体质因素密切相关。

　　19.请举例说明表里同病，里证属虚寒性质，而且以里证为重者，应如何治疗?

　　表里同病，里急为主应先里后表。如伤寒表证，当先解表，若使用下法，则属逆治。盖误下之后，不仅脾阳衰惫，运化无权，而且累及下焦肾中真阳，釜底无焰，火不生土，已成三阴虚寒阳衰阴盛之危证，则有续得下利清谷不止。此时虽有身疼痛的表证，亦无暇顾及，因脾肾阳衰，若再强行解表，必致虚脱之变证也。故必须急救其里，回阳救逆，补火燠土，宜四逆汤。服汤后如大便恢复正常，是里阳已复，阳回利止，而身疼痛仍在，为表证未罢，则又当急与桂枝汤，调和营卫，以和其表。例91条为表病误下，邪陷少阴，太少同病;92条则未经误治，起始即为太少两感证，而其中有一个表里双解的治疗转归过程。但其结果，总属表里同病，阳虚寒盛，急而且重，故治法皆取先救其里。阳复以后，是否再用解表，则又当以表证能否自解而取舍之。

　　20.栀子豉汤证及其类证有几种证型，各自的辨证要点、病机、治法、方药如何?

　　栀子豉汤证分三大类为栀子豉汤证、栀子甘草豉汤证、栀子生姜豉汤证。各自的辨证要点为栀子豉汤证因无形邪热郁于胸膈，故其辨证要点为心烦不得眠，心中懊憹，反复颠倒，或胸中窒，或心中结痛，苔黄。病机为热郁胸隔。治法是清宣郁热。方用栀子豉汤。药物梔子十四个香豉四合。

　　栀子厚朴汤证，重在邪热与气滞，其辨证要点为心烦，腹满，卧起不安。

　　病机为邪热留扰胸膈，气机阻滞于腹。治法是清热除烦，宽中消满。药物梔子十四个厚朴四两枳实四枚。

　　栀子干姜汤的辨证要点为身热不去，微有心烦，或有腹满时痛，食少下利等。病机为胸膈有热，中焦有寒。治法是清上热，温中寒。方用栀子干姜汤。药物梔子十四个。

　　21.麻杏甘石汤证与桂枝加厚朴杏子汤证的证候、病机、治法有何异同?

　　辨证要点：麻杏甘石汤证病变重心在邪热壅肺，故其辨证要点为汗出而喘，身热或高或低，尚有口渴、苔黄、脉数等。病机为邪热壅肺。治法为清热宣肺，降气平喘。方用麻杏甘石汤。桂枝加厚朴杏子汤内容见前。

　　麻杏甘石汤证与桂枝加厚朴杏子汤证，均可见汗出而喘。其鉴别要点是：桂枝加厚朴杏子汤证为外感风寒引发宿疾而喘，无有里热，而有发热、恶寒、汗出、脉浮缓等表证，故治在调和营卫，下气定喘：麻杏甘石汤证为汗下后邪热内传、热壅于肺而喘，因里热盛，故有汗出、口渴、苔黄、脉数等，而无表证，治疗重点在于清宣肺热。

　　22.白虎加人参汤证与25条桂枝汤证有何不同?

　　本条与25条前半段“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法”文字近似，而病机治法大不相同。25条是服桂枝汤，汗不如法，致大汗出，而表未解。其脉由前之浮缓而变为洪大，是大汗出后，阳气浮盛于外之故，然脉虽变而证未变，病仍在太阳之表，无里热烦渴等热证，故仍应从表，治用桂枝汤，如前法。本条为服桂枝汤，大汗出后，表证全无，而里热燔灼，津气损伤，病转阳明，则有大烦渴不解，脉洪大，是脉变证亦变，故治用白虎加人参汤。

　　23.太阳病汗法有哪些?

　　太阳病汗法有：峻汗的麻黄汤证、缓汗的桂枝汤证、小发汗的桂枝麻黄各半汤证、微发汗的桂枝二麻黄一汤证。

　　24.大青龙汤与桂枝二越婢一汤证有何异同?

　　桂枝二越婢一汤证与大青龙汤证比较。两证病机均为外寒兼内热，方用麻黄汤合桂枝汤加石膏衍化而成。本证为外寒内热之轻证，治以小汗;大青龙汤证为外寒内热之重证，治以峻汗。

　　25.苓桂术甘汤证与真武汤汤证均有头眩，如何鉴别?

　　.其鉴别点在于：苓桂术甘汤证之发生，是由于邪在太阳，治当汗解，而反用吐下之法，损伤脾胃之阳，脾运失职，水饮内停，而阳虚不能升清于上，则清窍反被上冲之水气所蒙，故起则头眩;而真武汤证则是由于太阳病汗不如法，表证虽解，而少阴阳气大伤，肾阳一虚，不能制水，水气泛滥上下内外，若清阳不升，清窍反被上逆之水气所蒙，故头眩。因此两证均为水气为病，都可致头眩，但一病在脾，一病在肾。故脾虚停水常伴见心下逆满，气上冲心，不思饮食，脉沉紧脉症，而肾阳虚水泛则常伴有畏寒肢冷、心悸等症，故治疗上前者应温阳健脾为主，用茯苓桂之白术甘草汤，后者以温肾利水为主，用真武汤。